Categoria: TMO

Os resultados com o transplante de medula óssea melhoraram muito nas últimas décadas, e sua indicação tem se tornado rotineira e cada vez mais precoce.

Colocar em um parágrafo o resultado que o transplante oferece é muito difícil, porque as doenças com indicação de TMO, variam desde genéticas, até tumorais graves e refratárias, passando pela autoímunes, e de falência funcional.

Cada caso é avaliado pontualmente, levando-se em consideração sempre que o objetivo é proporcionar o mehor resultado possível.

Alguns fatores influenciam no resultado, tais como, a idade do paciente, o tipo de transplante, a doença e a situação da doença do paciente, a existência de um doador, o grau de histocompatibilidade,  as comorbidades associadas, a presença de quimiosensibilidade, a capacidade ce conseguir mobilizar as células no caso dos autólogos e etc.

De forma global e pouco específica, o TMO pode oferecer resultados que podem variar de 15 a 90% de sobrevida.

De forma didática, as complicações que acometem o paciente transplantado podem ser listadas em complicações decorrentes do regime de condicionamento,  infecciosas, doenças do enxerto contra o hospedeiro aguda, doença do enxerto contra o hospedeiro crônica,complicações tardias, rejeição, recidiva da doença de base, etc. A seguir abordaremos cada uma delas em detalhe.

Vale a pena ressaltar que os primeiros 100 dias pós transplante apresentam mais complicações, e ao longo do TMO elas tendem a diminuir.

Após a aplicação do regime de condicionamento, seguida da infusão da medula óssea, o paciente  vai passar por um período de aplasia medular  (pancitopenia) decorrente da quimioterapia em altas doses. Este período pode oscilar entre 14 a 21 dias. Findo este tempo, os leucócitos começam a subir e atingem contagens superiores a 1000 / mm3 no sangue periférico. Este aumento nas taxas leucocitárias recebe o nome de enxertia medular ou “ pega” da medula óssea e significa que a medula já está instalada e funcionando. Com o objetivo de reduzir este período prolongado de aplasia, e adiantar a enxertia ,os pacientes tem recebido a administração de fatores de crescimento da colônia de granulócitos.

Assim como os leucócitos, as plaquetas e as hemácias, também permanecem com taxas bem reduzidas devido ao condicionamento, e há a necessidade de transfusão de concentrados de hemácias e plaquetas como suporte hemoterápico, já que a medula nova é incapaz de manter a produção necessária, pois ainda está em fase de instalação. Após período mediano de 19 a 25 dias, as taxas de hemoglobina e plaquetas tendem a subir, deixando  o paciente livre das necessidades transfusionais. É rotineiro nos grupos que realizam o TMO, manter as plaquetas acima de 30.000 e a hemoglobina acima de 10-12g/dl. A razão desta conduta é que o paciente neste período de aplasia de 2 a 3 semanas se mantém com as taxas oriundas do que o médico lhe prescrever, pois a produção da medula óssea  é insuficiente.

As transfusões sempre são irradiadas e filtradas, com o objetivo de minimizar efeitos adversos  e reações durante a mesma.

As plaquetas preferencialmente devem ser coletadas por aférese e se há a refratariedade com a transfusão, os doadores escolhidos deverão ser aqueles com HLA compatível e os familiares mais próximos, pois estes também apresentam parcial compatibilidade no HLA.

A diferença entre os tipos sanguíneos doador/receptor, não representa obstáculo ao transplante, pois técnicas como deseritrocitação, plasmaféreses, e centrifugações podem ser empregadas para que o paciente possa receber a medula de outro tipo sanguíneo.

Já para as transfusões de concentrados de hemácias, a diferença sanguínea deverá ser respeitada, e o tipo de transfusão que o paciente irá tomar é analisado caso a caso, segundo os tipos sanguíneos.

Quando o paciente interna para a realização do transplante de medula óssea, seja ele, alogênico ou  autólogo, ele recebe uma quimioterapia em altas doses,  também chamado de condicionamento, que dura entre 4 a 7 dias, e que tem como objetivo a destruição da medula óssea doente e abrir espaço para a entrada da nova , além de imunossuprimir o receptor para que ele aceite a medula nova sem rejeitá-la. Este regime deve apresentar alta eficácia, toxicidade tolerável e a menor mortalidade possível.

A escolha dos fármacos leva em consideração a situação clínica e oncológica do paciente, idade, tipo de doença, compatibilidade doador/receptor, fonte de células, grau de parentesco e exames.

Os principais fármacos que compõem os regimes de condicionamento são o bussulfano, melfalano, ciclofosfamida, fludarabina, citarabina, etoposide, carmustina, carboplatina e gencitabina. A irradiação corporal total pode ser utilizada em doses, que podem variar entre 300 a 1200cGy.

Após o término do condicionamento a medula nova é infundida no paciente por via venosa. Esta nova medula pode ser a do doador colhida a fresco no centro cirúrgico, pode ser pelo sangue periférico do doador, pode ser do próprio paciente que estava criopreservada, pode ser a medula ou as células periféricas de um doador em outro estado ou país ou ainda as células de um  cordão  umbilical que estavam congeladas.

Após avaliação minuciosa do paciente com exames de HLA, hemograma, bioquímica, sorologias, urina, fezes, eletrocardiograma, ecocardiograma, prova de função pulmonar, tomografias, biópsia de medula óssea, avaliação  médica, da enfermagem, dentista, fisioterapia e  assistente social, o paciente inicia a sua programação.

É hospitalizado para receber o regime de condicionamento e o transplante de medula óssea. Após o TMO se apresentar condições clínicas satisfatórias poderá receber alta e continuar seu tratamento em um regime de hospital dia especializado, onde recebe as medicações necessárias. O hospital-dia funciona diariamente, finais de semana e feriados das 7h às 19 horas. Caso o paciente seja de outro estado ou cidade ele conta com o suporte das casas de apoio, que fornecem alojamento para o paciente e acompanhantes, transporte , alimentação, cuidados de enfermagem, cozinheiras e lazer. Se o paciente após o transplante não apresentar-se bem clinicamente, ele permanecerá internado o tempo que for necessário.

Para a realização do transplante, as células progenitoras hematológicas, podem ser obtidas a partir de três fontes: da medula óssea, do sangue periférico ou do cordão umbilical. Cada fonte tem um tipo de coleta específica, que será descrito a seguir.

Quando a fonte é a medula óssea, o doador após ser extensivamente estudado em relação a exames de HLA, sangue ,urina, fezes, sorologias, radiografias, eco e eletrocardiograma e ter sido descartado qualquer problema , é hospitalizado por 24 horas e o procedimento é realizado em centro cirúrgico sob anestesia geral. Após a anestesia o doador é posicionado em decúbito ventral, e com agulhas especiais de coleta de medula ,são feitas múltiplas punções em cristas ilíacas posteriores e  aspirado medula óssea em volume suficiente para a realização do transplante. O cálculo é feito conforme o peso do receptor – 10 a 15 ml /Kg de peso do receptor, e este cálculo leva a um número adequado de células progenitoras que permite a enxertia.